新北市土城區市民活動中心使用申請書

茲向 貴區公所租借市民活動中心，願遵守使用管理要點所項規定，如有損壞，申請人願負損害賠償之責，請惠予核准。

市民活動中心
一、使用時間： 自114年 月 日 時 分起，至114年 月 日 時 分止， (每)星期 ，共計 次。不使用日期： 二、活動事由: 三、收費標準：※以小時計費、新臺幣計算、以悠遊卡繳費。 （一）場地費 元*時數(小時) *次數 *折扣率 (%)，場地使用費計 元整。 （二）冷氣費 元*時數(小時) ，冷氣使用費計 元整。 （三）使用費共計 元整。 （四）冷氣卡號： 已領取:□冷氣卡□繳費收據
市民活動中心
一、使用時間： 自114年 月 日 時 分起，至114年 月 日 時 分止， (每)星期 ，共計 次。不使用日期： 二、活動事由: 三、收費標準：※以小時計費、新臺幣計算、以悠遊卡繳費。 （一）場地費 元*時數(小時) *次數 *折扣率 (%)，場地使用費計 元整。 （二）冷氣費 元*時數(小時) ，冷氣使用費計 元整。 （三）使用費共計 元整。 （四）冷氣卡號： 已領取:□冷氣卡□繳費收據
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一、使用時間： 自114年 月 日 時 分起，至114年 月 日 時 分止， (每)星期 ，共計 次。不使用日期： 二、活動事由: 三、收費標準：※以小時計費、新臺幣計算、以悠遊卡繳費。 （一）場地費 元*時數(小時) *次數 *折扣率 (%)，場地使用費計 元整。 （二）冷氣費 元*時數(小時) ，冷氣使用費計 元整。 （三）使用費共計 元整。 （四）冷氣卡號： 已領取:□冷氣卡□繳費收據

市民活動中心
一、使用時間： 自114年 月 日 時 分起，至114年 月 日 時 分止， (每)星期 ，共計 次。不使用日期： 二、活動事由: 三、收費標準：※以小時計費、新臺幣計算、以悠遊卡繳費。 （一）場地費 元*時數(小時) *次數 *折扣率 (%)，場地使用費計 元整。 （二）冷氣費 元*時數(小時) ，冷氣使用費計 元整。 （三）使用費共計 元整。 （四）冷氣卡號： 已領取:□冷氣卡□繳費收據
申請單位： 統 編： 申 請 人： 聯絡電話 (市話)： 行動電話: 通訊地址： 縣(市) 區市鄉鎮 路(街) 段 巷 弄 號 樓
備註	1.□本人(單位申請人)已知會里長使用時間及課程內容，如有違反，區公所得退費並取消課程。 2.□請確實依「新北市市民活動中心設置使用管理要點」使用；不得有營利、違反公序良俗， 影響周邊安寧及破壞公物等行為。如有違反事項，公所有權取消課程。 3.□因故取消或改(延)期，申請人應於原訂使用日3日前向區公所辦理，逾期不予受理；且所繳 之費用不予退還。（使用管理要點第10點第5項） 4.□冷氣儲值卡為一團體一卡,不可轉讓予其他團體,如有違反該卡不予退費(因涉及第一手團體剩餘時間) 本租借團體(本人)已詳閱上述規定並同意確實遵守，簽名：
審查意見

承辦人 業務主管 會 計 機關首長